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五篇大文章”｜創(chuàng)新“商保直賠”與“商保產(chǎn)品醫(yī)保支付”新模式
健康保險(xiǎn)作為現(xiàn)代金融體系的重要組成部分，承擔(dān)著分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障人民健康福祉的重要使命。為積極寫(xiě)好金融“五篇大文章”，落實(shí)“推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)深度參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)”，太平洋健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下簡(jiǎn)稱“太平洋健康險(xiǎn)上海分公司”）乘勢(shì)而為，成立“醫(yī)保個(gè)賬創(chuàng)新項(xiàng)目組”，成功推出了首個(gè)支持“商保直賠”的醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品，充分彰顯了保險(xiǎn)作為經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器的重要功效。
2024年3月，太平洋健康險(xiǎn)上海分公司正式成立“醫(yī)保個(gè)賬創(chuàng)新項(xiàng)目組”，這支年輕的隊(duì)伍在公司領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下，聯(lián)合上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，共同探討上海市多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)需求現(xiàn)狀，并最終聯(lián)合發(fā)布“上海市多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)需求現(xiàn)狀調(diào)查研究”白皮書(shū)。白皮書(shū)指出，保險(xiǎn)行業(yè)層面鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)創(chuàng)新，并需要加強(qiáng)跨行業(yè)合作，建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，搭建政府背書(shū)的保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)。 針對(duì)調(diào)查研究所給出的明確對(duì)策方向，結(jié)合當(dāng)前傳統(tǒng)模式下商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保支付之間的不互通、理賠模式繁瑣耗時(shí)、病人往往需要先自行承擔(dān)巨大經(jīng)濟(jì)壓力等情況，項(xiàng)目組勇于創(chuàng)新，與上海保交所攜手合作，借助“隨申辦-保險(xiǎn)碼”政府背書(shū)平臺(tái)，擬上線可支持醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的商保產(chǎn)品。在前期項(xiàng)目組的努力下，成功獲批產(chǎn)品上線資質(zhì)，并于2024年8月在隨申辦平臺(tái)成功上線“藍(lán)醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（20年）”個(gè)賬產(chǎn)品。 個(gè)賬產(chǎn)品順利上線后，項(xiàng)目組積極探索，攜手太平洋健康險(xiǎn)總公司客戶服務(wù)中心（消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)部）、科技中心共創(chuàng)并推出“直賠”服務(wù)。該服務(wù)作為醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品的核心亮點(diǎn)之一，通過(guò)與醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)的深度合作，以及太平洋健康險(xiǎn)公司內(nèi)部的總分協(xié)作發(fā)力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)保和商保之間的真正高效協(xié)同。客戶在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，能夠享受到“醫(yī)保+商保+自付”一站式直賠結(jié)算服務(wù)。這一模式的實(shí)施，極大地簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)的理賠流程，解決了客戶看病墊資和理賠跑腿的問(wèn)題，為客戶提供了“出險(xiǎn)即支付”的即時(shí)體驗(yàn)，顯著提升了客戶服務(wù)的質(zhì)量和效率。以一位患有重大疾病的客戶為例，在傳統(tǒng)模式下，客戶需要先自行墊付高額的醫(yī)療費(fèi)用，再向保險(xiǎn)公司提交繁瑣的理賠材料，等待理賠款的到賬，這一過(guò)程往往需要數(shù)周甚至數(shù)月的時(shí)間。而在“商保直賠”模式下，客戶在醫(yī)院結(jié)算時(shí)即可直接獲得商保賠付，無(wú)需額外的申請(qǐng)和等待，極大地減輕了客戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。這種創(chuàng)新的服務(wù)模式，不僅為客戶提供了更加貼心的保障，也體現(xiàn)了太平洋健康險(xiǎn)以客戶為中心的服務(wù)理念。
作為上海同業(yè)率先擁有支持“直賠”服務(wù)的醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司，該創(chuàng)新引領(lǐng)不僅在技術(shù)和服務(wù)模式上實(shí)現(xiàn)了突破，更是發(fā)揮了保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器功效。通過(guò)打通商保購(gòu)買(mǎi)與醫(yī)保支付之間的壁壘，醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品就是賦予社會(huì)民眾優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，盡可能地減輕商保保費(fèi)昂貴的痛點(diǎn)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)減震，達(dá)成保司與消費(fèi)者之間的共贏；通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端與保司端之間的部分?jǐn)?shù)據(jù)共享，“直賠”服務(wù)就是盡可能規(guī)避社會(huì)民眾可能面臨巨額醫(yī)藥費(fèi)的問(wèn)題，帶來(lái)社會(huì)穩(wěn)定，造福民生。 同時(shí)，保哥家將秉承創(chuàng)新精神，不斷優(yōu)化和升級(jí)“商保直賠”醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量和效率；并積極探索與其他金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作模式，拓展服務(wù)領(lǐng)域，豐富產(chǎn)品種類，為客戶提供更加多元化、個(gè)性化的保險(xiǎn)服務(wù)。此外，還將持續(xù)關(guān)注國(guó)家政策導(dǎo)向，積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，為推動(dòng)我國(guó)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)更多的力量。
未來(lái)，保哥家將繼續(xù)貫徹金融五篇大文章“普惠金融”、“科技金融”核心理念，以客戶為中心，以創(chuàng)新為動(dòng)力，以服務(wù)為根本，不斷探索和突破，為社會(huì)大眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的健康保險(xiǎn)服務(wù)，為我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展保駕護(hù)航。